Сепсис

История

Сепсис был известен уже в глубокой древности, до Гиппократа его возникновение связывали с нарушением соотношения или состава четырёх жидкостей (кровь, слизь, желчь жёлтая, желчь чёрная), определявших, по мнению древних философов, состояние здоровья или болезни человека (смотри полный свод знаний: Медицина). В трудах Гиппократа можно найти описание симптомов «гнилокровия» (как именовали долгое время все формы Сепсис), дифференциацию его от бешенства и летаргии. К. Гален понимал под «гнилокровием» любые изменения, способные вызвать лихорадку. Ибн-Сина, имея в виду «гнилокровие», описывает в «Каноне врачебной науки» различные виды лихорадки и подчёркивает необходимость точной характеристики состояния организма при этом заболевании. В дальнейшем, до эпохи Возрождения, практически не появлялось новых идей о сущности гнилостных процессов в организме человека и частного вида этих процессов — «гнилокровия». В 16—17 веков А. Паре, Парацельс, Сильвий [F. Sylvius (dele Воё) высказывали предположение о «гнилокровии» как интоксикации организма химическими веществами.

Лишь с начала 19 век в понятие «гнилокровие» стали включать только определённые виды продолжительных лихорадок. Французский врач

Гаспар (М. Н. В. Gaspard) установил, что гной, попадающий в кровеносные сосуды животного в малых дозах, может циркулировать в них и обезвреживаться, не причиняя смерти, тогда как даже малые количества его при повторных поступлениях в организм могут вызвать смерть. Р. Вирхов чётко дифференцировал пиемию, характеризующуюся гнойным метастазированием, с септицемией, для которой метастазы не характерны.

Большой вклад в учение о сепсисе был внесён Н. И. Пироговым, который считал, что пиемия есть миазматическое заболевание, отличающееся особой прилипчивостью, продукт общего заражения организма в обширнейшем значении этого слова. Заразное начало — гипотетические миазмы (роль микробов в развитии Сепсис ещё не была известна) образуется в тканях раны, подвергшихся обширному разрушению, а затем, при скоплении больных в закрытых помещениях госпиталя, накапливается в окружающей среде и начинает поражать всех, даже не раненых. Н. И. Пирогов впервые определил значение первичного очага инфекции в патогенезе раневого Сепсиса подробно описал общие и местные его проявления, классифицировал Сепсис и сформулировал передовые для своего времени принципы его лечения.

Он тоже выделял две основные клинические формы Сепсис— септицемию и пиемию, но рассматривал их как проявления одного и того же патологического процесса, считая, что септицемия лишь тогда протекает без гнойных метастазов, когда она развивается слишком быстро и приводит к смерти больного до их проявления. В воззрениях на природу и механизм развития сепсиса Н. И. Пирогов намного опередил своих современников, указав на роль и значение общего состояния организма в возникновении и развитии этого заболевания.

Вторая половина, особенно конец 19 век, ознаменовалась бурным развитием микробиологии и открытием возбудителей ряда инфекционных заболеваний. В этот период выдвигается бактериологическая концепция развития Сепсис, согласно которой Сепсис возникает и развивается в связи с бактериемией, способностью микробов размножаться в циркулирующей крови. Однако эти предположения не оправдались, возможность размножения бактерий в циркулирующей крови не получила подтверждения. Дальнейшим развитием бактериологической концепции Сепсис было учение о септическом очаге, выдвинутое Шоттмюллером (Н. Schottmuller), согласно которому основная роль в патогенезе Сепсис отводилась проникновению микробов из септического очага в кровь; однако при этом не учитывалось значение реактивности макроорганизма. В то же время многочисленные клинические наблюдения и экспериментальные исследования показали, что такая трактовка сущности Сепсис не может объяснить всей сложности этого патологического процесса. Стало известно, что даже очень интенсивная антимикробная химиотерапия довольно часто не тяжёлых положительных лечебных результатов. Поэтому внимание исследователей все чаще стало сосредотачиваться не только на изучении возбудителей Сепсис, но и состояния макроорганизма.

Советские учёные выдвинули хорошо аргументированное положение о решающей роли состояния больного организма в развитии сепсиса, который П. В. Давыдовский (1935 — 1936) определил как проблему прежде всего макробиологическую. В последующие годы макробиологический подход к изучению Сепсис стал основным и наиболее признанным. Изучение больного организма, особенно его реактивности, состояния иммунной системы, механизмов циркуляторных нарушений, интенсивные поиски наиболее эффективных средств коррекции выявленных нарушений, изыскание средств антибактериальной терапии — все это характеризует современный этап развития учения о сепсисе.

Статистика

Статистические данные о сепсисе довольно разноречивы, однако все они в целом характеризуют Сепсис как тяжелейшее заболевание с частым неблагоприятным исходом. По данным В. И. Стручкова (1967), Сепсис диагностировался в среднем у одного из 1000—1500 всех хирургических больных. В лечебных учреждениях с контингентом преимущественно тяжело больных данные резко отличаются: по материалам М. И. Кузина и соавторами (1982), частота Сепсис среди больных, лечившихся в травматологических отделениях в 1977—1981 годы, колебалась в пределах от 0,07 до 0,1%, а после больших торакальных операций с широким применением внутрисосудистых методов исследования и лечения достигала 10—20% к числу оперированных.

По данным И. В. Давыдовского и другие, до применения сульфаниламидов и антибиотиков (смотри полный свод знаний) летальность при Сепсис составляла 70—90%, а при криптогенном Сепсис она доходила до 100%. В период Великой Отечественной войны 1941—1945 годы, по данным И. М. Тальмана, летальность от Сепсис в некоторых госпиталях глубокого тыла колебалась от 30,8 до 67,6%. В послевоенные годы, по данным В. Я. Шлапоберского (1952), в связи с широким применением антибиотиков первого поколения летальность при Сепсис снизилась до 23—25%, по некоторым публикациям — до 15—20%. Однако в работах В. Сепсис Савельева, А. И. Терещинского (1974), Сепсис Попкирова (1977),

И. Юхтина (1979), Альтемейера (W. A. Altemeier, 1976), Нольте (J. Nolte) и соавторами (1977) отмечается, что уже в 1961—1968 годы летальность при сепсисе вновь поднялась (до 40—45%), причём при сепсисе, вызванном грамположительной микрофлорой, летальность составляла 20—29%, а грамотрицательной — 40—60%. По более поздним данным Б. М. Костюченка и А. М. Светухина (1981), в Институте хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР летальность при хирургическом сепсисе составила 30,1% (в фазе септицемии 24,3%, в фазе септикопиемии — 41,1%), причём среди больных в возрасте старше 50 лет она была равна 53,3%, а среди больных более молодого возраста — 21,1%. В случаях, когда лечение было начато в ранней стадии заболевания, летальных исходов не было.

Обмечаемые отечественными и зарубежными хирургами увеличение частоты Сепсис и определённый рост неблагоприятных его исходов связывают с увеличением числа антибиотико-устойчивых и антибиотико-зависимых штаммов возбудителей, сенсибилизацией к ним населения, расширением объёма и сферы применение оперативных вмешательств с интенсивной инфузионной терапией и широким применением внутрисосудистых методов исследования, резко расширивших контакт сосудистого русла с окружающей средой.

Классификация

По клиническому течению различают Сепсис молниеносный, острый, подострый, хронический и рецидивирующий. Как особая форма хронический выделяется sepsis lenta.

При наличии на месте входных ворот возбудителя инфекции первичного септического (гнойного) очага, обусловливающего развитие Сепсис, говорят о вторичном Сепсис; при отсутствии видимого септического очага Сепсис условно называют первичным или криптогенным.

По характеру входных ворот возбудителя заболевания различают Сепсис раневой и возникший на почве гнойно-воспалительных заболеваний различных органов; своеобразным видом Сепсис является ожоговый сепсис (смотри полный свод знаний: Ожоги).

В зависимости от локализации первичного очага инфекции различают: Сепсис ротовой, или стоматогенный (первичный очаг локализуется в полости рта); отогенный (возникающий как осложнение острого или хронического гнойного отита); риногенный (первичный очаг локализуется в полости носа и придаточных пазухах); тонзиллогенный (первичный очаг в миндалинах, чаще нёбных); уросепсис (первичный очаг в почках и мочевых путях); акушерско-гинекологический (первичный очаг в матке или её придатках); пупочный (наиболее частый у детей первого года жизни; первичный очаг локализуется в месте отделения культи пуповины); эндокардиальный (очаг инфекции локализуется в Эндокарде, гл. образом в клапанах сердца); ангиогенный (первичный очаг инфекции расположен внутри сосудов; нередко возникает как результат внутрисосудистых инструментальных исследований и длительных внутривенных вливаний); кожный (первичный очаг формируется в коже в виде пиодермии, гнойного пустулеза, фурункулов); кишечный (первичным очагом является язвенно-некротический энтерит, колит, энтероколит). Помимо перечисленных выше локализаций, септический очаг может находиться и в других органах при различных гнойных процессах, например, гнойно-деструктивных поражениях лёгких (смотри полный свод знаний), плевры (смотри полный свод знаний), гнойном перитоните, гнойном тромбофлебите (смотри полный свод знаний) и другие

Особую группу составляет так называемый хирургический Сепсис, который объединяет все случаи заболеваний Сепсис по признаку наличия первичного или метастатического гнойного очага, доступного оперативному вмешательству. Чаще всего сюда относятся раневой и послеоперационный Сепсис, когда входными воротами является рана (смотри полный свод знаний: Раны, ранения), а также Сепсис, возникающий на фоне или вследствие гнойных заболеваний, например, абсцесс (смотри полный свод знаний), карбункул (смотри полный свод знаний), остеомиелит (см), перитонит (смотри полный свод знаний), флегмона (смотри полный свод знаний), фурункул (смотри полный свод знаний), эмпиема плевры (смотри полный свод знаний: Плеврит) и другие

Септицемию (Сепсис без гнойных метастазов), пиемию (Сепсис с метастазами) и септикопиемию (смешанная форма Сепсис) большинство современных исследователей, как и Н. И. Пирогов, не считает принципиально различными формами Сепсис, а рассматривает скорее как различные фазы единого септического процесса, нередко переходящие одна в другую.

По бактериологическому признаку различают стафилококковый, стрептококковый, колибациллярный, псевдомонозный, анаэробный, гнилостный, грибковый и другие виды Сепсис

Этиология

Возбудителями Сепсис могут быть любые патогенные микроорганизмы, гл. образом из группы гноеродных и анаэробных бактерий (смотри полный свод знаний: Анаэробы, Гноеродные бактерии). Наиболее часто встречаются стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, пневмококки, менингококки, синегнойная палочка, клебсиелла, протей, сальмонелла, анаэробы, иногда — грибки (смотри полный свод знаний: Актиномицеты, Аспергиллез, Кандидоз) и другие Чаще микробы попадают из окружающей среды, но могут быть перенесены и из тканей и органов самого больного — эндогенная или аутоинфекция (смотри полный свод знаний). Поэтому данные разных исследователей о частоте отдельных видов возбудителей Сепсис довольно разноречивы. В некоторых случаях возбудителем Сепсис может быть ассоциация микробов, имевшаяся в первичном очаге или возникшая в течении септического процесса. Такой Сепсис отличается особенно тяжёлым клиническим течением. По данным Сепсис Попкирова (1974), в качестве возбудителя Сепсис в современных условиях на первое место выдвигается грамотрицательная микрофлора и только в 30—40% случаев микробы, выделяемые из крови больного, относятся к грамположительным. Напротив, при Сепсис после кардиохирургических операций, вызванном, по-видимому, внутригоспитальной (так называемый нозокоминальной) микрофлорой (смотри полный свод знаний: Внутрибольничные инфекции), грамотрицательные возбудители, по данным Б. М. Костюченка (1981), были обнаружены лишь у 6,6% больных.

Патогенез

Возникновение Сепсис обычно связано с проникновением микробов и их токсинов непосредственно в кровяное русло или через лимфатические пути. Инвазия возбудителя, как правило, происходит через повреждённые кожу или слизистую оболочку, где образуется гнойно-инфекционный, так называемый первичный септический очаг. Возможность проникновения возбудителя в кровь через анатомически неповреждённые кожу или слизистую оболочку и при отсутствии местного инфекционно-воспалительного процесса допустима, по-видимому, лишь в условиях критического состояния организма и резкого снижения его барьерных функций (длительная глубокая артериальная гипотензия, гипоксия, поражение проникающей радиацией, иммунодепрессивными и цитотоксическими средствами, экзогенные и эндогенные интоксикации).

Из первичного септического очага микробы перманентно или периодически поступают в кровяное русло, обусловливая бактериемию (смотри полный свод знаний). Помимо этого, наличие первичного очага сопряжено с сенсибилизацией организма и изменением его реактивности. Сама по себе бактериемия обнаруживается почти у 30% больных с местными гнойными заболеваниями и примерно у одной трети из них она не имеет каких либо клинических проявлений, так как микробы, проникшие в кровяное русло, погибают в органах, богатых элементами системы мононуклеарных фагоцитов (смотри полный свод знаний), и быстро исчезают из циркулирующей крови. Благодаря иммунологическому гомеостазу (смотри полный свод знаний) к наиболее частым возбудителям Сепсис у человека имеется довольно высокий иммунитет, закреплённый в филогенезе и обычно созревающий в онтогенезе. Поэтому в подавляющем большинстве случаев попавшие в кровь болезнетворные микроорганизмы не вызывают общей гнойной инфекции.

И. В. Давыдовский считал, что только «прорыв иммунитета» или недостаточность его созревания в индивидуальной жизни могут породить наиболее древнюю и примитивную форму общей реакции, какой является сепсис. Прорыву иммунитета может способствовать целый ряд причин. Определённое значение имеет массивность инфекта. В работах Б. М. Костюченка и А. М. Светухина (1981) было показано, что в эксперименте микробная обсеменённость в 105 микробов на 1 грамм ткани гнойного очага является критической относительно вероятности генерализации инфекции. Очаг с критическим уровнем инфекта является мощным источником сенсибилизации и интоксикации организма бактериальными токсинами, продуктами нарушенного метаболизма и дезинтеграции девитализированных тканей.

Большое значение в развитии Сепсис имеют вид возбудителя и его биологические особенности. Так, проникновение в кровяное русло или лимфатические пути возбудителей циклических инфекций (например, микобактерии, бледные спирохеты) не сопровождается возникновением Сепсис, тогда как стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей и синегнойная палочка являются наиболее частыми возбудителями Сепсис По данным В. Я. Шлапоберского (1952), сепсис, вызванный стафилококком (обладающим способностью свёртывать фибрин и оседать в тканях), часто сопровождается появлением метастатических гнойных очагов; стрептококк, обладающий фибринолитической активностью, в значительно меньшей степени вызывает появление таких очагов; кишечная палочка в основном обусловливает токсическое воздействие. Сепсис, вызванный грамположительной флорой, значительно чаще сопровождается возникновением метастатических гнойных очагов, тяжёлых меньшую летальность, чем вызванный грамотрицательной флорой, при которой более выражены явления интоксикации (смотри полный свод знаний). Со свойствами микрофлоры связывают и частоту осложнения Сепсис токсико-инфекционным (септическим) шоком (смотри полный свод знаний): по данным Баре (А. Е. Ваге, 1969), при грамотрицательной микрофлоре септический шок возникает у 20—25% больных, при грамположительной — только у 5%. Некоторым возбудителям свойственна определённая закономерность метастазирования. Например, гемолитические стрептококки, гонококки чаще обусловливают метастазирование гнойников в кожу, суставы; энтерококки, зеленеющие стрептококки — в эндокард; пневмококки — в мозговые оболочки, суставы, эндокард; бактероиды — в лёгкие, плевру, печень, мозг.

Имеют значение и пути диссеминации микрофлоры из первичного очага: при гематогенном распространении в кровяное русло проникает большое число бактерий и продуктов их жизнедеятельности (чаще одномоментно), что сопровождается потрясающими ознобами и высокой температурой; при лимфогенной диссеминации бактериемия менее выражена и более равномерна, так как часть микробов и продуктов их жизнедеятельности задерживается в лимфатических, узлах, вследствие чего температурная реакция часто носит тифоподобный характер. Нередко имеют место оба пути диссеминации; в этих случаях лихорадка тифоидного типа может сопровождаться периодическими ознобами.

Наибольшее значение в развитии Сепсис имеет своеобразие реактивности организма (смотри полный свод знаний), в первую очередь нарушение иммунитета (смотри полный свод знаний) и неспецифических факторов защиты. От характера иммунной защиты в значительной степени зависит тип реакции организма при сепсисе, которая может быть нормергической (преобладание явлений воспаления), гиперергической (бурное, острое начало с преобладанием деструктивно-дегенеративных изменений) и анергической (характеризуется вялым течением). Иммунодефицитное состояние (смотри полный свод знаний: Иммунологическая, недостаточность) может иметь место до появления первичного септического очага или развиться вследствие интоксикации и бактериальной агрессии из этого очага. В последнем случае нарушаются ранние стадии иммунной реакции: хемотаксис лейкоцитов (смотри полный свод знаний: Таксисы), опсонизация (смотри полный свод знаний: Опсонины), фагоцитоз (смотри полный свод знаний), бактерицидная активность лейкоцитов (смотри полный свод знаний) и сыворотки крови. Подавление хемотаксиса полиморфно-ядерных лейкоцитов при развитии местной гнойной инфекции может быть обусловлено появлением в крови его ингибиторов или дефектом самих нейтрофилов. По данным М. И. Кузина и соавторами (1981), динамика изменений хемотаксиса расценивается как один из ранних и чувствительных признаков состояния и направленности изменений иммунной системы организма. Об изменениях хемотаксиса можно судить, в частности, по изменениям реакции везикуло-образования (рисунок 1), отражающей степень специфического повреждения сенсибилизированных лейкоцитов, в основном полинуклеаров, иммунными комплексами, образующимися из антигенов дезинтегрированных тканей и предсуществующих антител (смотри полный свод знаний: Антиген — антитело реакция). Сущность её состоит в дистрофических изменениях лейкоцитов, преимущественно сегментоядерных, и образовании вокруг них пустот — «везикул» различной величины, преимущественно вследствие «раздвигания» окружающих их эритроцитов.

Рис. 1.
Микропрепараты крови; реакция везикуло-образования (по В. Сепсис Кислякову в модификации В. И. Печерского) в норме (а) и при колибациллярном сепсисе (б и в): а в норме (дано для сравнения), стрелками указаны единичные мелкие везикулы; б — при развитии заболевания, стрелками указаны множественные крупные везикулы; в — при положительном эффекте проводимого лечения — количество крупных везикул уменьшилось; ?70.

Одновременно с подавлением хемотаксиса лейкоцитов снижается фагоцитарная и бактерицидная активность нейтрофилов, а также активация лимфоцитов, образование специфических иммунных антител, активация моноцитов и гранулоцитов. Эти нарушения выражаются в снижении бактерицидной активности сыворотки крови, кожи и слизистых оболочек, снижении иммуноглобулинов М, G (смотри полный свод знаний: Иммуноглобулины) и комплемента (смотри полный свод знаний). Недостаточность комплемента или его компонентов, в свою очередь, способствует снижению бактерицидной активности сыворотки крови и хемотаксиса. Относительно активации лимфоцитов (смотри полный свод знаний) известно, что увеличение активированных Ти В-лимфоцитов (смотри полный свод знаний: Иммунокомпетентные клетки), а также лимфоцитов, несущих рецепторы для микробного антигена, имеет положительное прогностическое значение, в то время как избыток Т-депрессоров, отмеченный у погибших от сепсиса больных, по-видимому, приводит к дефициту иммунитета.

Дефицит иммунитета при местной гнойной инфекции, как правило, углубляется от действия отягчающих факторов, к числу которых относится прежде всего инфекционная аллергия (смотри полный свод знаний). По мере развития аллергической реакции она утрачивает свою специфичность и становится полиаллергичной, возникая при появлении в организме не только возбудителя местной инфекции, но и других веществ, в том числе лекарственных средств. Нередко аллергия проявляется в понижении (гипергия) или отсутствии (анергия) реактивности организма; при таких состояниях инвазия даже небольших количеств микробов пли их токсинов обусловливает развитие Сепсис и приводит к смерти больного вследствие беспрепятственного размножения возбудителя в «термостатных условиях» организма. Это явление может быть расценено как иммунологическая толерантность к возбудителю (смотри полный свод знаний: Толерантность иммунологическая), возникающая при систематическом прорыве инфекта в кровяное русло. Так, нарушение ранней фазы иммунной реакции при Сепсис приводит к несостоятельности всей иммунной системы, что имеет решающее значение в генерализации инфекции и развитии септического процесса.

Возникновению иммунодефицитного состояния способствуют различные факторы (анемия, шок, частичное или полное голодание, переутомление, гиповитаминоз, повторная травма, переохлаждение, воздействие проникающей радиации, интоксикация, нарушения обмена веществ и функции эндокринных желёз); оно быстрее возникает в раннем детском и старческом возрасте.

Важным звеном в механизме формирования патологических реакций при Сепсис является интоксикация организма продуктами жизнедеятельности возбудителя и веществами, образующимися вследствие ферментативного распада и нарушенного метаболизма тканей. В исследованиях Г. А. Ивашкевича (1974, 1982) и другие было показано, что у больных Сепсис концентрация протеолитических ферментов в плазме циркулирующей крови значительно выше, чем в очагах гнойного воспаления. Это дало основание считать, что повышенное образование протеаз (смотри полный свод знаний: Пептид-гидролазы) возникает при Сепсис не только в очаге воспаления, но и в циркулирующей крови, где происходит гибель большого числа лейкоцитов, лизосомы которых богаты протеазами. Увеличению протеаз в крови, по-видимому, способствует также повышенное выделение ферментов лейкоцитами, ведущее к активированию кининов (смотри полный свод знаний), и активация кининов некоторыми антибиотиками. М. Ф. Камаев (1982) считает, что главную роль в активации протеолитических ферментов играет микрофлора септического очага, а влияние клеточных лизосомальных протеаз является вторичным и имеет меньшее значение. Гиперферментемия сама по себе обусловливает общую интоксикацию организма, а протеолитические ферменты высокой активности могут к тому же вызывать очаговый некроз в различных тканях и органах; участки некроза, обсеменяясь микробами и распадаясь, превращаются в метастатические гнойные очаги. По данным Г. Сепсис Ханес, Хендеса (I. Hendes) с соавторами, активация общего протеолиза при Сепсис ведёт к активации свёртывающей и фибринолитической систем крови с возникновением вторичного фибринолиза (смотри полный свод знаний) и внутрисосудистого диссеминированного свёртывания — так называемый синдрома ДВС (смотри полный свод знаний: Геморрагические диатезы). Возрастающая активность тромбообразования, обусловливающая повышение активности противосвёртывающих механизмов, способствует генерализации гнойного процесса.

По наблюдениям Сепсис Попкирова (1974), П. К. Дьяченко (1980), часто возбудители Сепсис как бы депонируются в сфере микроциркуляции (смотри полный свод знаний), обусловливая образование множественных микроочагов инфекции и формируя новый фактор в патогенезе Сепсис— фактор нарушений микроциркуляции, обычно сочетающихся с ухудшением реологических свойств крови.

Существенную роль в патогенезе Сепсис играет гипопротеинемия (смотри полный свод знаний: Протеинемия), обусловленная активацией катаболических процессов и угнетением белковообразовательной функции Печени, что приводит к резкому Нарушению азотистого баланса, снижению иммунологической защиты организма и угнетению репаративных процессов. Нарушения энергетического и электролитного обмена (смотри полный свод знаний: Водно-солевой обмен) при Сепсис выражаются в гиперкатаболизме с последующим метаболическим ацидозом (смотри полный свод знаний), в результате чего возникают глубокие изменения в клеточных мембранах и так называемый натрий-калиевом насосе: в клетках уменьшается содержание калия и увеличивается количество натрия и воды (отёк клетки), а в сыворотке крови увеличивается содержание калия и уменьшается количество натрия.

Глубокие изменения при Сепсис претерпевает углеводный обмен (смотри полный свод знаний): снижается толерантность к глюкозе и возникает резистентность к инсулину, что проявляется в относительной инсулинной недостаточности и гипергликемии (смотри полный свод знаний). Резистентность к инсулину при Сепсис может быть обусловлена, в частности, дефектом гормональной рецепции, в происхождении которого существенную роль играет повышенная продукция эндогенных субстанций, конкурирующих за места связывания инсулина (смотри полный свод знаний) с его рецепторами. В происхождении гипергликемии имеет значение торможение секреции инсулина, которое обусловлено соматотропным гормоном (смотри полный свод знаний), кортикотропином и кортизолом (смотри полный свод знаний: Гидрокортизон), продукция которых при Сепсис повышается. Тормозящее влияние на секрецию инсулина оказывает и активация симпатической системы, стимуляторами которой могут быть простагландины (смотри полный свод знаний), продукция которых при Сепсис возрастает. В экспериментах Сепсис А. Моренкова с соавторами (1978, 1981) введение ингибиторов простагландинов, например, индометацина, восстанавливало содержание сахара в крови до нормы и обеспечивало выживание 85—90% подопытных животных, в то время как в контрольной группе животные погибали в 100% случаев.

Развитие септического процесса обычно сопровождается нарушением сердечной деятельности, обусловленным интоксикацией, которая в сочетании с дыхательной недостаточностью (смотри полный свод знаний) приводит к тяжёлой гипоксии (смотри полный свод знаний). Ведущее значение в развитии дыхательной недостаточности при Сепсис имеет поражение лёгочной паренхимы и системы сурфактанта (смотри полный свод знаний). Существенную роль в в патогенезе Сепсис играют также нарушения функции почек, которые перестают справляться с элиминацией бактериальных токсинов, продуктов дезинтеграции тканей и нарушенного метаболизма; часто нарушается реабсорбционная способность почек, повышается потеря воды и солей с последующими тяжёлыми нарушениями водно-электролитного баланса и развитием почечной недостаточности (смотри полный свод знаний), нередко являющейся предвестницей критической фазы септического шока. У подавляющего большинства больных Сепсис обнаруживаются признаки инфекционного или иммунного гломерулонефрита, острого интерстициального нефрита (смотри полный свод знаний) вплоть до гнойного пиелонефрита (смотри полный свод знаний).

Патологическая анатомия

Наиболее часто Сепсис протекает с гнойными метастазами (септикопиемия). На первом месте по частоте в этой группе стоит стафилококковая септикопиемия, которая может протекать в виде молниеносной и острой формы. Для стафилококкового Сепсис характерно наличие множественных метастатических абсцессов жёлтого цвета, до 5—6 сантиметров в диаметре, нередко с зоной перифокальной геморрагии, локализующихся в лёгких (преимущественно под плеврой), почках (преимущественно под капсулой), сердце, мышцах, головном мозге и других органах, а также септических инфарктов. гнойных серозитов, апостематозного нефрита (смотри полный свод знаний), эндокардита (смотри полный свод знаний), диффузных воспалительных процессов в паренхиматозных органах; особенно характерны для стафилококкового сепсиса метастатические подкожные абсцессы (смотри полный свод знаний: Абсцесс) и флегмоны (смотри полный свод знаний: Флегмона). При макроскопическом исследовании паренхиматозные органы дряблые, умеренно полнокровные или, наоборот, бледные. Селезёнка обычно резко увеличена, дряблая, тяжёлых обильный соскоб пульпы. Лимф, узлы, миндалины, пейеровы бляшки набухшие. На слизистой оболочке желудка, тонкой и толстой кишки нередки многочисленные кровоизлияния, эрозии и единичные или множественные язвы размерами до 1,5 сантиметров в диаметре, с мягкими краями, неровным плоским дном. Надпочечники несколько увеличены в размерах, корковый слой их расширен. Слизистые и серозные оболочки полнокровны, с мелкоточечными или крупными кровоизлияниями. Чем острее течет сепсис, тем более выражен геморрагический компонент воспаления. При микроскопическом исследовании в паренхиматозных органах картина белковой или жировой дистрофии (смотри полный свод знаний: Белковая дистрофия, Жировая дистрофия), очажки некробиоза и некроза клеток (смотри полный свод знаний: Некроз). Помимо дистрофических изменений, возможно развитие диффузного серозного или серозно-гнойного интерстициального миокардита (смотри полный свод знаний), гепатита (смотри полный свод знаний) и другие В селезёнке отмечается выраженный лейкоцитоз, обильное скопление гистиоцитов-макрофагов (смотри полный свод знаний: Гистиоциты, Макрофаги) и клеток плазматического ряда (смотри полный свод знаний: Плазматические клетки), явления эритрофагоцитоза. В лимфатических, узлах, лимфоидном аппарате кишечника также наблюдается скопление лейкоцитов, пролиферация плазматических клеток, скопление макрофагов с развитием так называемый реактивного гистиоцитоза синусов, изредка — мелкие некротические фокусы. Корковый слой надпочечников гипертрофирован, преимущественно за счёт клеток пучковой зоны коры, клетки её бедны липоидами, содержание в них РНК и щелочной фосфатазы увеличено. Капилляры коркового слоя полнокровны, с явлениями стаза, часть клеток коры в состоянии цитолиза (смотри полный свод знаний). Вилочковая железа в состоянии инволюции: наблюдается уменьшение числа лимфоидных клеток, аплазия ретикулоэпителиальных элементов и их дистрофия. В других эндокринных органах отмечаются изменения, свидетельствующие либо об усилении их функциональной активности, либо о снижении её в зависимости от фазы развития процесса. Метастатические абсцессы формируются периваскулярно, обычно около мелкого сосуда или группы капилляров, содержащих септический эмбол (смотри полный свод знаний: Эмболия), сопровождаются явлениями гнойного васкулита (смотри полный свод знаний) и периваскулита, а также капиллярита (рисунок 2). В зоне септических инфарктов (преимущественно в лёгких, почках, селезёнке) ясно различимы эмболы в артерии и скопления микрофлоры в некротизированной, расплавленной лейкоцитами ткани. Септические эмболы в мелких и крупных артериях вызывают возникновение гнойного или гнойно-некротического васкулита, иногда с образованием так называемый острых микотических аневризм (смотри полный свод знаний: Аневризма). При септической стадии инфекционного эндокардита (смотри полный свод знаний), для которого характерно преимущественное поражение эндокарда левых камер сердца, аортального и митрального клапанов (особенно когда в лёгких, почках, печени и селезёнке встречаются вторичные септические очаги), микроскопически отмечается глубокое изъязвление эндокарда с образованием тромботических наложений, содержащих колонии стафилококков.

Рис. 3.
Микропрепарат почки при синегнойном сепсисе: 1 — септический васкулит с некрозом стенки артерии; 2 — очаг некроза в периваскулярной ткани; окраска гематоксилин-эозином; ?260.

Стрептококковый Сепсис нередко проявляется в виде молниеносной формы септицемии (например, Сепсис при рожистом воспалении ран, тонзиллогенный Сепсис). Он характеризуется резкими дистрофическими изменениями органов, гиперплазией пульпы селезёнки. При пиемических формах в метастатических очагах отмечается некроз тканей, окружённый зоной серозно-фибринозного воспаления с умеренной лейкоцитарной инфильтрацией. Для стрептококкового Сепсис характерно развитие эндокардита, который при остро текущем процессе принимает характер язвенного. Язвенный эндокардит характеризуется сочетанием резко выраженных альтеративных и более слабых фибропластических процессов, причём чаще поражаются митральный и аортальный клапаны. На внутренней поверхности, по краю створок клапана появляются рыхлые грязно-жёлтые наложения, при снятии которых обнаруживаются язвы. В дальнейшем язвы увеличиваются в размерах, нередки разрывы и отрывы створок клапана. Типично распространение язвенного процесса на эндокард предсердия или интиму аорты. При микроскопическом исследовании среди тромботических и некротических масс, покрывающих язвенный дефект, видны колонии стрептококков. При рубцевании язв происходит сморщивание клапанов и формирование порока (смотри полный свод знаний: Пороки сердца приобретённые).

Пневмококковый Сепсис встречается редко, преимущественно у детей. Он может развиться при воспалительных процессах в верхних дыхательных путях и лёгких. В лёгких болезнь проявляется в виде типичных пневмонических очагов, окружённых зоной отёка, содержащей грамположительные диплококки (пневмококки). При пневмококковом Сепсис возможно развитие тромбоза синусов (смотри полный свод знаний: Тромбоз, сосудов головного мозга), гнойного отита (смотри полный свод знаний) и менингита (смотри полный свод знаний).

Менингококковый Сепсис обычно проявляется либо в виде острой или острейшей менингококкемии, либо в виде гнойного менингита (смотри полный свод знаний: Менингококковая инфекция).

Во второй половине 20 век значительно увеличился удельный вес Сепсис, вызванного грамотрицательной бактериальной флорой, в частности синегнойной палочкой. Синегнойный Сепсис является чаще результатом суперинфекции у ослабленных больных, например, после обширных операций на сердце, а также у больных, получающих иммунодепрессивную или гормональную терапию. Протекает он обычно в виде острой или подострой септикопиемии с прогрессирующими нагноительно-деструктивными процессами в первичном септическом очаге. В некротизированной ткани очага образуется фибрин, в очаге и за его пределами развиваются некротические или гнойно-некротические васкулиты, лимфадениты (смотри полный свод знаний: Лимфаденит) и лимфангииты (смотри полный свод знаний: Лимфангиит). Метастатические очаги в органах обычно немногочисленны, мелкие, зеленоватые, окружены красноватым ободком. Их образованию предшествует формирование некротических фокусов, вследствие чего при гистологическом исследовании они представляют собой очаг некроза, окружённый тонким демаркационным валом и зоной кровоизлияний. В центре очага некроза видны скопления грамотрицательных палочек. Метастатические абсцессы формируются вокруг сосудов, в которых имеет место септический васкулит (рисунок 3). Позднее мелкие абсцессы могут увеличиваться, достигая в диаметре 0,5 сантиметров и представляя собой гнойнички с небольшим количеством лейкоцитов и единичными микробами. Изменения внутренних органов характеризуются дистрофией, паретическим вздутием желудка и кишечника, слабо или умеренно выраженными геморрагическими реакциями. Тромбофлебиты, септические инфаркты, эндокардит, перикардит (смотри полный свод знаний) встречаются редко.

Нередко встречается Сепсис, обусловленный протейной инфекцией. Чаще всего входными воротами инфекции является кишечник или раны кожи и мягких тканей, в которых протей часто является причиной нагноительных процессов. Рана имеет характерный вид: она покрыта вялыми бледными водянистыми грануляциями (смотри полный свод знаний: Грануляционная ткань), отделяемое из раны с неприятным запахом. В головном мозге, лёгких, почках, костном мозге, подкожной клетчатке возможны метастатические очаги. В центре их нередко можно видеть участки некроза.

Сепсис, вызванный кишечной палочкой (колисепсис), наблюдается обычно у детей, особенно недоношенных, или у ослабленных больных с обширными травмами, ранами, ожогами. Колисепсис у взрослых протекает обычно по типу септицемии. Для него характерны парез кишечника, геморрагическая сыпь на коже, истощение, диффузные капилляростазы, пролиферативно-инфильтративные процессы в межуточной ткани органов. При затянувшихся формах колисепсиса могут возникать гнойный менингит (смотри полный свод знаний), септический эндокардит, отит, остеомиелит (смотри полный свод знаний) с наличием в этих очагах кишечной палочки.

Анаэробный Сепсис характеризуется жёлтым. цветом кожи с бронзовым оттенком, образованием. в подкожной клетчатке метастатических очагов, особенно в местах давления, уколов, ушибов. Наблюдаются явления гемолиза (смотри полный свод знаний), миолиза, воспалительные и дегенеративно-некротические изменения во внутренних органах.

Среди висцеромикотических (грибковых ) форм Сепсис наиболее часты кандидамикозный, аспергиллезный и реже актиномикозный сепсис. При грибковом Сепсис чаще наблюдается септикопиемия с абсцессами в лёгких, головном мозге и других органах. Увеличена селезёнка. При аспергиллёзе могут обнаруживаться так называемый аспергилломы — опухолевидные образования в лёгких, состоящие из плотных сплетений грибка.

В случаях Сепсис, вызванного смешанной микрофлорой, чаще всего имеет место присоединение к стафилококковому Сепсис грамотрицательной флоры (суперинфекция). Экзотоксин стафилококка в метастатическом очаге вызывает деструкцию ткани, после чего в зоне некроза активно вегетирует грамотрицательная флора, например, синегнойная палочка, усиливая процессы деструкции. При синегнойно-стафилококковом Сепсис чаще наблюдаются тромбофлебиты, язвенные эндокардиты, септические инфаркты. В дальнейшем синегнойная палочка подавляет размножение стафилококка и метастатические очаги становятся мономикробными.

Рис. 4.
Электронно-микроскопическая авторадиограмма цитоплазмы полиморфноядерного лейкоцита: при септицемии: 1 — меченные 3 Н-уридином фагоцитированные стафилококки, содержащие множественные тёмные гранулы РНК, что указывает на продолжающийся синтез РНК, то есть на сохранённую жизнеспособность микроорганизмов (незавершённый фагоцитоз); 2—фагоцитированный стафилококк, не содержащий гранул РНК, что указывает на его гибель.

Сепсис без гнойных метастазов (септицемия) крайне труден для морфологической диагностики, так как специфической морфологической картины не имеет. К нему относятся обычно наиболее остро текущие формы Сепсис (в частности, молниеносные и острые). Они характеризуются сочетанием распространённых дистрофических изменений паренхиматозных органов, микроциркуляторных нарушений и геморрагий. Типичным является наличие септической селезёнки, однако нередко наблюдаются так называемый аспленореактивные формы Сепсис С помощью электронной микроскопии (смотри полный свод знаний), и электронной авторадиографии (смотри полный свод знаний) могут быть получены данные о прижизненном состоянии лейкоцитов крови; при септицемии в них можно обнаружить фагоцитированные микробы и оценить степень свойственного Сепсис незавершённого фагоцитоза (рисунок 4). Важно бактериологическое исследование крови и органов трупа, а также изучение первичного септического очага; при вторичном Сепсис всегда имеется обострение воспалительных и деструктивных процессов в первичном очаге. В некоторых случаях первичный септический очаг обнаружить не удаётся (так называемый криптогенный сепсис, сепсис без первичного очага).

Нередко при септицемии наблюдается так называемый септический или бактериальный шок (смотри полный свод знаний), при котором имеет место резкая эндотоксинемия или (преимущественно грамотрицательная) бактериемия. В основе его лежит сочетание микроциркуляторных нарушений, геморрагий и диссеминированного капилляротромбоза. В лёгких на фоне отёка и полнокровия отмечается рассеянный капилляротромбоз, мегакариоцитарная и жировая эмболия капилляров; в почках — шунтирование х почечного кровотока, тромбоз капилляров клубочков, дистрофия эпителия извитых канальцев, возможно развитие кортикальных некрозов; в печени — очаги лобулярного некроза, тромбоз кровеносных капилляров, холестаз (смотри полный свод знаний). В селезёнке, кишечнике, надпочечниках, гипофизе отмечаются рассеянный капилляротромбоз, периваскулярные и перикапиллярные кровоизлияния, очаги микронекрозов. В толще слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживаются множественные кровоизлияния, мелкие эрозии и острые язвы. В толще кожи наблюдаются герпетиформные геморрагии с отслойкой и некрозом эпидермиса, изредка с образованием кожных язв, а также тромбоз мелких сосудов и капилляров кожи.

К хроническим формам Сепсис относится хронический стафилококковый Сепсис и sepsis lenta. Хронический стафилококковый Сепсис протекает обычно в форме рецидивирующей болезни с повторными волнами метастазирования. Множественные метастатические абсцессы наблюдаются в подкожной клетчатке, лёгких, почках, реже в других органах; изредка развиваются эндокардит, миокардит. Характерна временная разнотипность гнойных очагов: наряду со свежими гнойно-некротическими очагами видны абсцессы с хорошо сформированной пиогенной капсулой и рубцы на месте бывших абсцессов.

Sepsis lenta—хроническая форма стрептококкового Сепсис — характеризуется развитием полипозно-язвенного эндокардита митрального и аортальных, реже одних аортальных клапанов. У этих больных обычно резко увеличена селезёнка в размерах и весе (в 2—3 раза и более). В сердце, почках, лёгких, нервной системе наблюдаются распространённые васкулиты с явлениями альтеративного воспаления вплоть до фибриноидного некроза, множественный тромбоз и эмболия, нередко с развитием инфарктов в органах.

Существенные морфологические изменения наблюдаются при Сепсис, возникающем в условиях массивной антибиотикотерапии и применения других лечебных факторов, обусловливающих терапевтический патоморфоз сепсиса. По данным Н. К. Пермякова, в этих случаях болезнь часто приобретает волнообразное пролонгированное течение, с периодами рецидивов и ремиссий. Наблюдается меньшая степень дистрофических изменений в паренхиматозных органах, меньшее количество гнойных метастазов. Меняется вид септических васкулитов: значительно снижается активность альтеративного и экссудативного компонентов воспаления в стенке сосуда, которое приобретает черты хронического неспецифического продуктивного воспаления, сравнительно быстро заканчивающегося склерозом (смотри полный свод знаний). Метастатические абсцессы обычно невелики, флора в них может быть не обнаружена.

Клиническая картина

Симптоматология Сепсис полиморфна; она зависит от клинической формы заболевания, наличия и локализации метастазов, степени и интенсивности декомпенсации функций органов и систем жизнеобеспечения. При молниеносной форме, которая наблюдается главным образом при стрептококковом, анаэробном и гнилостном Сепсис, заболевание развивается бурно, иногда в течение нескольких часов; септический процесс быстро прогрессирует, давая картину, свойственную клинике инфекционно-токсического шока (смотри полный свод знаний), чаще заканчивается смертью больного через 1—3 суток после начала заболевания.

Для острого Сепсис наиболее частыми симптомами, характеризующими нарушение общего состояния и деятельности нервной системы, являются головные боли, раздражительность, бессонница, угнетение нервной системы, помрачение или потеря сознания. Постоянным является повышение температуры, которая обычно держится на высоких цифрах (39— 40°) при Сепсис без метастазов и тяжёлых значительные колебания утром и вечером при наличии метастазов. Лихорадка часто сопровождается ознобом (смотри полный свод знаний); проливным потом; тахикардией (с превышением частоты пульса относительно температуры тела), которая продолжается и после нормализации температуры; артериальной гипотензией (смотри полный свод знаний: Гипотензия артериальная); аритмией сердца (смотри полный свод знаний). Часто наблюдаются увеличение печени и селезёнки, отеки (смотри полный свод знаний: Отёк) на фоне олигурии (смотри полный свод знаний), что свидетельствует о тяжёлом поражении паренхиматозных органов и плохом прогнозе. Этим изменениям нередко сопутствуют анорексия (смотри полный свод знаний), тошнота (смотри полный свод знаний), рвота (смотри полный свод знаний) и изнуряющие септические поносы (смотри полный свод знаний). Со стороны лёгких нередко отмечаются симптомы, характерные для очаговой пневмонии (смотри полный свод знаний) с множественным абсцедированием, иногда обширные метастатические абсцессы гангренозного характера и даже тотальная гангрена лёгкого. Имеются нарушения функции головного мозга, сердца и других органов, обусловленные появлением в них метастатических абсцессов.

Хронический Сепсис характеризуется вялым течением с малозаметными проявлениями клинические симптомов, свойственных острому Сепсис, и может продолжаться более трёх месяцев. Рецидивирующий Сепсис характеризуется сменой периодов обострения с образованием метастазов периодами ремиссий и продолжается многие месяцы, иногда годы.

Клиническая картина местного септического очага, доступного осмотру, обычно неярко выражена и часто не соответствует тяжести общих явлений. Она характеризуется бледностью, отёчностью, вялостью и сухостью грануляций, скудностью раневого отделяемого, которое имеет мутновато-грязный цвет и нередко гнилостный характер.

При Сепсис иногда возникают психические расстройства, которые относятся к группе инфекционных психозов (смотри полный свод знаний). В патогенезе психических нарушений большая роль принадлежит интоксикации и гипоксии мозга. В клинической картине этих психозов ведущее место занимают астенические расстройства (смотри полный свод знаний: Астенический синдром). На ранних стадиях процесса преобладает пониженное настроение с тревожными опасениями за своё состояние. При тяжёлом ареактивном Сепсис возникает адинамическая астения, близкая к апатическому ступору (смотри полный свод знаний: Ступорозные состояния). Иногда в начале Сепсис на фоне астении возникает эйфория: больной благодушен, беспечен, не сознает свою болезнь, многословен, переоценивает свои возможности. Такая эйфория может наблюдаться и в разгаре болезни на фоне кахексии. При улучшении соматического состояния эти расстройства сменяются пониженным настроением. Психозы с нарушением сознания при сепсисе не часты и проявляются преимущественно в виде делириозного, делириозно-онейроидного и аментивного состояний. Делирий (смотри полный свод знаний: Делириозный синдром) встречается чаще в начале послеродового Сепсис, при раневом Сепсис и септическом эндокардите. При тяжёлом Сепсис со снижением реактивности организма в период обострения чаще развивается гипнагогический делирий. Развитие аменции (смотри полный свод знаний: Аментивный синдром) свидетельствует о значительном ухудшении соматического состояния. При тяжёлом Сепсис с явлениями кахексии может развиваться оглушение (смотри полный свод знаний) с колебаниями ясности сознания (так называемый осциллирующее сознание). На этом фоне могут возникать расстройства схемы тела (смотри полный свод знаний) и онейроидные расстройства в виде ощущения полёта, вращения и так далее (смотри полный свод знаний: Онейроидный синдром). При улучшении соматического состояния психоз редуцируется. Иногда синдромы нарушенного сознания сменяются переходными синдромами, преимущественно с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой (смотри полный свод знаний: Симптоматические психозы), которые в ряде случаев приходится дифференцировать с шизофренией (смотри полный свод знаний). При неблагоприятном затяжном течении Сепсис возможно развитие явлений психоорганического синдрома (смотри полный свод знаний).

Осложнения

Осложнения Сепсис нередко существенно изменяют его клиническую картину и определяют исход заболевания. Такие осложнения, как острая почечная и печёночно-почечная недостаточность (смотри полный свод знаний: Гепаторенальный синдром, Почечная недостаточность), дыхательная недостаточность (смотри полный свод знаний) и сердечно-сосудистая недостаточность (смотри полный свод знаний), кровотечение (смотри полный свод знаний), тромбоэмболия (смотри полный свод знаний), пролежни (смотри полный свод знаний), пневмония, пиелонефрит, эндокардит, являются следствием интоксикации и генерализации инфекции, особенно при наличии невосполнимой потери белков вследствие обильного гнойного отделяемого (смотри полный свод знаний: Травматическое истощение).

Наиболее тяжёлым и специфическим осложнением Сепсис является септический шок, который моет возникнуть при любом виде Сепсис и в любые периоды его течения. Клинические проявления септического шока полиморфны и определяются фазой развития и формой этого осложнения. Предвестниками его являются изменение поведения больного, его дезориентация, нарушение сознания и определяемая на глаз одышка (смотри полный свод знаний). Основной признак септического шока — быстро прогрессирующая недостаточность кровообращения, обычно сопровождаемая потрясающими ознобами и приводящая к глубоким расстройствам тканевого обмена. В поздней стадии возникают нарушения сознания вплоть до комы (смотри полный свод знаний), бледность кожи, акроцианоз (смотри полный свод знаний), выраженное тахипноэ (смотри полный свод знаний), олигурия, гипертермия, сменяемая снижением температуры тела при обильном потоотделении. Пульс учащается до 120—160 ударов в минуту, слабого наполнения, аритмичный; нередко наблюдается критическое падение АД, сочетающееся с признаками уменьшения венозного возврата. Летальность при септическом шоке остаётся высокой.

Диагноз

Диагноз Сепсис должен основываться на всестороннем анализе и сопоставлении имеющихся клинических симптомов и данных лабораторного исследования. При лабораторном исследовании в крови больных Сепсис отмечается нарастающая гипохромная анемия (смотри полный свод знаний), ускоренная РОЭ, лейкоцитоз (смотри полный свод знаний) со сдвигом ядерной формулы влево (смотри полный свод знаний: Лейкоцитарная формула). Бактериемия обнаруживается при Сепсис лишь в 70—80% случаев, что объясняется непостоянством её и трудностями выделения некоторых видов возбудителя (например, анаэробов). При эндокардиальном Сепсис исследуют не только венозную, но и артериальную кровь, из которой микробы при этом виде Сепсис выделяются значительно чаще. Более или менее уверенно Сепсис может быть распознан при наличии следующих признаков: несоответствие скудных местных изменений в очаге инфекции, тяжёлой общей реакции организма и прогрессирующее ухудшение общего состояния при отсутствии других отягощающих заболеваний и осложнений; возникновение гнойных метастазов, анатомически не связанных с имеющимся очагом гнойной инфекции; постоянно или периодически обнаруживаемая бактериемия при наличии других признаков генерализации инфекции; лихорадка, особенно с ознобами, сопровождающаяся лейкоцитозом с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, прогрессирующим снижением содержания гемоглобина и эритроцитов в крови, прогрессирующей гипопротеинемией и гипоальбуминемией, снижением артериального давления, которые не могут быть объяснены другими причинами.

Дифференциальная диагностика обычно проводится с заболеваниями, сопровождающимися лихорадкой, например, брюшным тифом (смотри полный свод знаний), милиарным туберкулёзом (смотри полный свод знаний), малярией (смотри полный свод знаний), бруцеллезом (смотри полный свод знаний), острой гнойной интоксикацией (смотри полный свод знаний: Гнойно-резорбтивная лихорадка) и другие Наиболее трудной является дифференциальная диагностика Сепсис с гнойно-резорбтивной лихорадкой, несмотря на довольно чёткие дифференциально-диагностические признаки, сформулированные в работах И. В. Давыдовского, В. И. Стручкова, Т. Я. Арьева и другие В сомнительных случаях некоторые клиницисты придерживаются следующего правила: если после радикальной хирургической обработки очага инфекции и целенаправленной противобактериальной терапии в течение 7 дней температура тела не снижается, держится тахикардия, а из крови высевается микрофлора, такую лихорадку рассматривают как начальную стадию Сепсис и приступают к интенсивному комплексному лечению. При гнойно-резорбтивной лихорадке это лечение в подавляющем большинстве случаев приводит к снижению температуры и к ликвидации бактериемии; при отсутствии же положительного эффекта заболевание окончательно расценивается как сепсис. В затруднительных случаях при наличии показаний для диагностики используют ультразвуковое сканирование, обычную и цветную термографию, лапароскопию, эндоскопию и другие современные методы исследования.

Лечение

Лечение больного Сепсис должно проводиться комплексно. Лечебный процесс строго индивидуализируется; в то же время он должен основываться на некоторых общих принципах, соответствующих современным представлениям об этиологии, патогенезе и течении заболевания.

Прежде всего проводят интенсивные поиски, оперативное лечение (иссечение, вскрытие) и последующую адекватную санацию септического очага. Радикальная ликвидация гнойного очага (первичного или метастатического) целесообразна при всех формах сепсиса, поскольку без неё нельзя рассчитывать на выздоровление больного даже при самой интенсивной и квалифицированной консервативной терапии.

Противобактериальную терапию проводят целенаправленно (в соответствии с данными антибиотикограммы) массивными дозами антибиотиков бактерицидного действия (пенициллины); антибиотики бактериостатического действия (тетрациклины) в условиях иммунологической толерантности обычно неэффективны. Предпочтение должно быть отдано сочетанной противобактериальной терапии 2—3 препаратами, например, оксациллин и метициллин; гентамицин и линкомицин и другие Современные полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, обладающие широким спектром антибактериального действия и быстрым бактерицидным эффектом, являются наиболее эффективными средствами этиотропной терапии сепсиса. В критических ситуациях до идентификации возбудителя рекомендуется сочетанное применение аминогликозидов (гентамицин, сизомицин, амикацин) с пенициллинами (карбенициллин, ампициллин) и цефалоспоринами (за исключением цепорина). При стафилококковом Сепсис наряду с полусинтетическими пенициллинами перспективным является применение фузидина и рифампицина. Сочетанное применение полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов тяжёлых синергический эффект, что позволяет уменьшить дозу аминогликозидов и снизить опасность их токсического воздействия. Новые перспективы для антибактериальной терапии больных Сепсис открывает лечение их в условиях управляемой абактериальной среды (смотри полный свод знаний). Противобактериальная терапия при Сепсис должна проводиться до устойчивого улучшения общего состояния больного, подтверждаемого клиническими и лабораторными данными (исчезновение лихорадки и бактериемии, нормализация формулы крови). Нерациональное применение антибиотиков увеличивает летальность при сепсисе.

Даже при эффективной антибактериальной терапии окончательная ликвидация возбудителя в организме возможна лишь при участии его защитных сил. Поэтому необходимо добиваться повышения иммунобиологической (неспецифической и специфической) реактивности организма. Это достигается переливанием крови (смотри полный свод знаний), введением неспецифического гамма-глобулина (смотри полный свод знаний: Иммуноглобулины), белковых гидролизатов, гипериммунной антистафилококковой плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина, стафилококкового анатоксина (смотри полный свод знаний: Анатоксины), специфической антитоксической сыворотки (смотри полный свод знаний) и другие

При сочетанной недостаточности Т и В-лимфоцитов или дефиците лишь Т-лимфоцитов вводят лейко-взвесь здорового или иммунного донора; при низкой активации В-лимфоцитов, особенно в начальных фазах Сепсис, применяют гипериммунную плазму или гамма-глобулин. По данным Ю. В. Жукова и соавторами (1977), если трёхкратное введение антистафилококковой плазмы при стафилококковом Сепсис не тяжёлых положительного эффекта, то дальнейшая пассивная иммунизация становится бесполезной. В этих случаях необходимы интенсивные поиски нераспознанного гнойного очага с последующей ликвидацией его оперативным путём. При проведении иммунотерапии (смотри полный свод знаний) необходимо избегать чрезмерной стимуляции иммунных систем и развития гиперергических реакций, для чего должен осуществляться постоянный и квалифицированный лабораторный контроль крови.

Поддержание водно-солевого обмена (смотри полный свод знаний) и кислотно-щелочного равновесия (смотри полный свод знаний), объёма и реологических свойств циркулирующей крови, энергетического баланса, проведение дезинтоксикационной терапии (смотри полный свод знаний) осуществляют с помощью средств и методов инфузионной терапии (смотри полный свод знаний) и форсированного диуреза (смотри полный свод знаний: Отравления). Применяют также ингибиторы протеолитических ферментов — контрикал, трасилол, гордокс; витаминотерапию (смотри полный свод знаний); коферменты — кокарбоксилазу, котиамин; анаболические стероиды — ретаболил, тестостерон-пропионат. Для снижения активности свёртывающей системы крови (особенно при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свёртывания) используют гепарин.

Гипоксию и её последствия устраняют путём кислородной терапии (смотри полный свод знаний), включая и гипербарическую оксигенацию (смотри полный свод знаний), которая оптимально изменяет соотношение видов микроорганизмов на различных участках слизистой оболочки и кожи, положительно влияет на иммунологический статус больного.

При септическом шоке показано применение вазоактивных препаратов (стероидных гормонов, компламина), форсированного диуреза, средств и методов, улучшающих реологические свойства крови и коронарную перфузию, поддерживающих сократительные свойства миокарда и адекватный газообмен.

При психических расстройствах наряду с общеукрепляющим лечением, витаминотерапией применяют ноотропные средства — ноотропил, энцефабол, гаммалон и транквилизаторы — мепробамат, тазепам, седуксен, элениум; при психозах вводят внутримышечно нейролептические вещества — аминазин, стелазин, галоперидол и другие

В лечении больных Сепсис большое место занимают вопросы медицинского ухода за больным (смотри полный свод знаний: Уход за больным), питания, создания максимально благоприятных санитарно-гигиенических условий, а также применение по показаниям физиотерапевтических методов и лечебной физкультуры.

Прогноз

Кожный Сепсис развивается при гнойных процессах в коже и подкожной клетчатке.

Клиническая картина. Сепсис у детей (септицемия или септикопиемия) складывается из общих симптомов заболевания и наличия пиогенных очагов. Проявления Сепсис зависят от возраста ребёнка, вирулентности микроорганизма, характера пиогенного очага. Однако среди разнообразных проявлений Сепсис есть такие, которые в той или иной степени характерны для всех разновидностей заболевания.

Внутриутробный сепсис возникает в результате внутриутробного заражения плода. Распознают внутриутробный Сепсис при рождении ребенка, у него обнаруживаются септические явления с наличием желтухи, выраженного геморрагического диатеза, увеличение печени и селезёнки; при септикопиемии нередко диагностируют очаговую пневмонию, менингит, язвенный энтероколит, перитонит, множественные гнойные и некротические метастазы в органах. В более лёгких случаях у ребёнка с внутриутробным заражением в первые часы и дни жизни возникают гнойные поражения кожи стафилококковой этиологии (везикулопустулез, пузырчатка, абсцессы, паронихии), отит, назофарингит, гнойный конъюнктивит, дакриоцистит, инфекционный процесс в пупочной ранке, которые могут привести, к развитию Сепсис Внутриутробный Сепсис нередко приводит к гибели плода.

Сепсис у новорожденных возникает чаще в результате заражения во время и после родов, реже — во внутриутробном периоде. Различают предвестники, ранние симптомы и развёрнутую картину Сепсис Предвестниками являются задержка нарастания веса, запоздалое (позже 10 дней) отпадение пуповины и осложнённое течение заживления пупочной ранки. К ранним симптомам относятся: вялость, отсутствие аппетита, срыгивание, изменение цвета кожи (бледность или бледно-серый цвет, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника). Для развёрнутой картины септицемии характерен резкий токсикоз (смотри полный свод знаний: Токсический синдром), острое (иногда молниеносное) течение. Ребёнок быстро теряет в весе, черты лица заостряются, кожа становится восковидной, желтоватой, нередко отмечается желтуха. Нарастают вялость и адинамия, которые в ряде случаев сменяются беспокойством и судорогами. Возникают рвота, понос. Температура тела обычно не достигает высоких цифр, чаще бывает субфебрильной, а в наиболее тяжёлых случаях даже нормальной. Печень часто увеличена; спленомегалия (смотри полный свод знаний), столь характерная для Сепсис взрослых, отмечается у детей в более позднем периоде Сепсис Первоначальная пастозность тканей быстро сменяется общим отёком (смотри полный свод знаний). Иногда развивается склерема (смотри полный свод знаний: Склерема, новорожденных). В тяжёлых случаях развиваются синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания с точечными геморрагиями и кровоточивостью, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Уже через 7—14 дней могут появиться признаки септикопиемии — метастатические гнойники в костях, суставах, лёгких, среднем ухе, почках, печени, кишечнике и другие, приводящие нередко к летальному исходу. Для септического шока характерно быстро прогрессирующее крайне тяжёлое состояние, серая или мраморная окраска кожи, одышка, нарушение кровообращения, низкий диурез, кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, кровоточивость. Коагулограмма (смотри полный свод знаний) в большей степени, чем при сепсисе, типична для синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, в частности резко снижается число тромбоцитов. Нередко обнаруживаются признаки так называемый шокового лёгкого (смотри полный свод знаний: Легкие).

Пупочный Сепсис возникает обычно в конце первой — начале третьей недели жизни. При этом отмечаются позднее (через 10 дней и больше) отпадение пуповинного остатка и замедленная эпителизация пупочной ранки из-за явлений омфалита (смотри полный свод знаний). Часто наблюдаются катаральный омфалит(так называемый мокнущий пупок), пиорея, язва пупка, повторные вскрытия ранки; иногда долго не отпадает кровянистая корочка в центре пупка, свидетельствующая о наличии дремлющей инфекции в пупочных сосудах. Отмечается вздутие живота, отёчность брюшной стенки, расширенные (застойные) вена и артерии в окружности пупка, которые пальпируются в виде утолщённых и напряжённых шнуров (симптом Краснобаева), увеличенные паховые лимфатических узлы.

В связи с учащением заболеваний детей язвенно-некротическими, иногда перфоративными, энтеритом, колитом, энтероколитом, которые вызываются антибиотико-устойчивыми стафилококками, участились случаи кишечного Сепсис Особенно тяжёлые поражения кишечника вызывают стафилококки в ассоциации с вирусами и грибковой флорой, а также при наслоении на другую инфекцию (например, пневмонию, дизентерию и другие).

Поражение желудочно-кишечные тракта стафилококковой этиологии у новорожденных детей является вторичным после таких заболеваний, как стафилодермия, омфалит, гнойный отит, пневмония и другие При кишечном Сепсис состояние ребёнка тяжёлое, выражены явления токсикоза, температура тела повышается, отмечается рвота, учащается стул, испражнения энтеритического (жидкие, водянистые, жёлтого цвета) или энтероколитического (жидкие, с примесью зелени, иногда крови) характера. При перитоните рвота учащается, в рвотных массах появляется примесь кишечного содержимого. Живот резко вздут, напряжён, кожа на нем лоснится, отёчна; перистальтика кишечника не прослушивается.

Сепсис у недоношенных, как правило, связан с осложнённым течением беременности и родов, нередко с внутриутробным заражением плода. Проявления Сепсис у недоношенных детей (смотри полный свод знаний: Недоношенные дети) менее выражены, чем у детей других возрастов, течение болезни более затяжное. Температура тела часто нормальная. В этих случаях Сепсис может быть заподозрен на основании так называемый микросимптомов — необъяснимого снижения массы тела (до 18—22%), наличия пиогенных очагов, вялости, сероватого оттенка кожи, срыгиваний желчью, стула диспептического характера и другие Иногда наблюдается увеличение печени и селезёнки. Пиемические очаги появляются чаще на первом — втором месяце жизни. Чаще отмечаются поражение почек с выраженной гематурией (смотри полный свод знаний), гнойный менингит, парапроктит (смотри полный свод знаний), язвенно-некротический энтероколит, остеомиелит и другие

Сепсис у детей грудного возраста встречается реже, чем у новорожденных и недоношенных. Проявляется он более ярко, чем у недоношенных,— высокой температурой, токсическими явлениями, высоким лейкоцитозом, нейтрофилезом. Наиболее тяжёлое течение наблюдается при бактериальной деструкции лёгких, остром гематогенном остеомиелите.

Сепсис у детей старшего возраста встречается относительно редко; по клиническим проявлениям он мало отличается от сепсиса у взрослых.

Диагноз Сепсис у детей, как и у взрослых, основывается на анализе и сопоставлении имеющихся проявлений заболевания (смотри полный свод знаний: выше) и применении современных лабораторных, аппаратных и инструментальных методов исследования. Диагностике внутриутробного Сепсис могут способствовать данные, полученные при исследовании беременных женщин и рожениц, предварительно отобранных в группу риска по возможному заражению плода, а также гистологическое исследование плаценты. У больных детей производят тщательные поиски пиогенных очагов с помощью рентгеновских методов исследования, иногда пункций с цитологическим и бактериологическим исследованием пунктата.

Дифференциальную диагностику проводят с внутриутробной гипоксией и родовой травмой (смотри полный свод знаний), внутриутробной пневмонией, внутриутробными инфекциями — цитомегалией (смотри полный свод знаний), токсоплазмозом (смотри полный свод знаний), листериозом (смотри полный свод знаний) и другие Ранним дифференциально-диагностическим признаком в этих случаях может служить, в частности, высокая при сепсисе экскреция с мочой дезоксирибонуклеозидов. Тщательная оценка клинических особенностей заболевания, данных клинического исследования крови, биохимических и бактериологических исследований позволяет в большинстве случаев поставить правильный диагноз.

Лечение Сепсис у детей, как и у взрослых, должно быть направлено на ликвидацию септических очагов, проведение противобактериальной и дезинтоксикационной терапии и повышение иммунологических сил больного ребёнка. При хирургическом Сепсис ликвидацию септических очагов осуществляют оперативными методами. Пиогенные очаги, требующие оперативного вмешательства, локализуются чаще всего в лёгких и плевре, брюшине, жировой клетчатке (подкожной, средостения, околопочечной), костях и суставах, ранах и ожоговых поверхностях. Оперативное вмешательство выполняют сразу после выявления очага, так как никакая интенсивная терапия без санации гнойника не принесёт излечения. Хирургическая тактика зависит от возраста ребёнка и характера гнойного процесса.

У новорожденных ограничиваются минимальным объёмом вмешательства. При перитоните лапаротомию целесообразнее производить лишь при обнаружении перфорации. При флегмоне, которая носит в этом возрасте некротический характер, выполняют мелкие разрезы кожи (смотри полный свод знаний: Флегмона, новорожденных). При отите достаточно эффективны парацентез (смотри полный свод знаний) и антропункция (смотри полный свод знаний). Щадящими должны быть и дренирующие операции при остром гематогенном остеомиелите (смотри полный свод знаний). При бактериальной деструкции лёгких, наблюдаемой главным образом у детей первых месяцев жизни, применяют дренирование плевральной полости (смотри полный свод знаний: Аспирационное дренирование) и временную окклюзию бронха (бронхоблокация) поражённой доли. Хороший эффект можно получить при необширной торакотомии (смотри полный свод знаний), при которой производят освобождение лёгкого от спаек и пневмоабсцессотомию.

У детей более старшего возраста для санации гнойных очагов прибегают к более обширным вмешательствам. Радикальной должна быть операция при разлитом перитоните, которую, как правило, оканчивают промыванием брюшной полости антисептическими растворами (смотри полный свод знаний: Перитонеальный диализ). Эффективна санация гнойных очагов в мягких тканях, костях и серозных полостях методами однократного или длительного промывания антисептическими растворами. К таким методам относятся длительное проточное промывание из трепанационных отверстий очагов гематогенного остеомиелита, суставных полостей при гнойном артрите, глубоких пиогенных затёков в мягких тканях, послеоперационных ранах.

В послеоперационном периоде (смотри полный свод знаний) контролируют состояние раны, ищут и санируют возможные новые гнойные очаги.

Общее лечение Сепсис у детей должно быть многоплановым. Антибактериальную терапию проводят с учётом данных микробиологического исследования крови, пунктата, гноя из очага, раскрытого во время оперативного вмешательства, и другие Основными принципами назначения антибиотиков должны быть рациональное сочетание и своевременная замена одних другими. Длительность каждого курса не должна превышать 10—14 дней. Лучшими сочетаниями являются эритромицин с мономицином, эритромицин со стрептомицином, олеандомицин с тетрациклином, олететрин с сигмамицином. Пенициллин в обычных терапевтических дозировках без сочетания с другими антибиотиками не должен применяться при стафилококковой инфекции, так как почти 80% стафилококков устойчивы к нему, однако имеется положительный опыт применения больших доз пенициллина (200 000 ЕД на 1 килограмм веса в сутки в 3—4 инъекциях, курс 5—7 дней) при тяжёлых формах стафилококкового Сепсис Эффективны полусинтетические пенициллины (метициллин, оксациллин, орбенин, целбенин), которые не инактивируются пенициллиназой стафилококка. С целью профилактики грибковой инфекции при длительной антибиотикотерапии (свыше 2—3 недель) назначают нистатин.

Необходимость длительной инфузионной терапии вынуждает катетеризировать центральные вены (смотри полный свод знаний: Катетеризация вен пункционная). Это позволяет восстановить водноэлектролитный баланс, обеспечить парентеральное питание, вводить лекарственные средства и другие

С целью детоксикации вводят низкомолекулярные растворы (реополиглюкин, гемодез), проводят форсированный диурез; хороший лечебный эффект получен при гемосорбции (смотри полный свод знаний: т. 10, доп. материалы). Назначают питье 5% раствора и ежедневное внутривенное введение 20% раствора глюкозы, через день вливают плазму, раствор Рингера и другие в течение всего периода токсикоза. В начальной стадии токсикоза проводят гормонотерапию (преднизолон по 1 миллиграмм на 1 килограмм веса в сутки, в течение 5— 6 дней и другие). При резко выраженном токсикозе используют нейролептические средства (аминазин и другие).

Для повышения иммунобиологических сил организма назначают переливание крови, вливание плазмы, гамма-глобулина; проводят гемотерапию; назначают витамины В12. В1. В2. В6. С, нуклеиновокислый натрий, пентоксил и другие В качестве специфической иммунотерапии (смотри полный свод знаний) используют (в зависимости от этиологического фактора) стафилококковый гамма-глобулин, стафилококковую плазму, плазму, содержащую антитела против синегнойной палочки, колибактерий, нативный стафилококковый анатоксин (у детей после 3 недель жизни) и другие С целью гипосенсибилизации организма назначают димедрол или пипольфен.

Для профилактики и лечения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания вводят гепарин с таким расчётом, чтобы обеспечить увеличение времени свёртывания крови в два раза по сравнению с временем свёртывания у здорового ребёнка.

С первых дней лечения назначают сердечные средства: при выраженной тахикардии — строфантин с глюкозой внутривенно, не более 2 раз в сутки, кордиамин подкожно 2—3 раза в день (при наличии показаний можно чаще), при вялости ребёнка — кофеин внутрь или подкожно 2—3 раза в день.

В борьбе с дыхательной недостаточностью ведущее место занимают аэротерапия (смотри полный свод знаний) и кислородная терапия (смотри полный свод знаний). У новорожденных и недоношенных при резкой дыхательной недостаточности начинают с оксигенотерапии (дача увлажнённого кислорода через аппарат Боброва, применение кислородной палатки и другие), а затем переходят к аэротерапии.

Аэротерапию в зимнее время проводят в условиях утеплённых веранд или прогулочных комнат; время пребывания в них постепенно увеличивают (с 15—25 минут до 1—2 часов, 2—3 раза в день).

При стафилодермиях (везикулопустулез, абсцессы кожи) используют физиотерапевтические методы (УФ-облучение, УВЧ, лечебные ванны и другие). Физиотерапевтические методы применяют также при тенденции пневмонии к затяжному течению, для ускорения рассасывания плеврокостальных наложений, при заболеваниях пупочной ранки (мокнущий пупок, омфалит) и другие

Большое значение имеют правильное вскармливание и уход за детьми (смотри полный свод знаний: Грудной ребёнок), так как эти факторы являются одними из ведущих в повышении сопротивляемости организма ребёнка. При резко выраженной дыхательной недостаточности кормление следует проводить сцеженным грудным молоком с ложечки. Ограничение количества пищи производится только при диспептических расстройствах.

Прогноз при Сепсис у детей зависит от вирулентности возбудителей, состояния иммунобиологических сил и возраста ребёнка, своевременности и адекватности лечения. При современных методах диагностики и лечения Сепсис прогноз улучшается, однако остаётся ещё серьёзным, особенно у новорожденных и ещё более у недоношенных.

Профилактика Сепсис у детей начинается в женской консультации во время наблюдения за беременной женщиной (смотри полный свод знаний: Патронаж). Беременной рекомендуют полноценное питание, витамины, соблюдение режима и достаточное пребывание на свежем воздухе, что способствует поддержанию иммунитета; выявляют гнойные заболевания и своевременно назначают комплексное лечение.

В родильном доме в меры профилактики включают строгое соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима. Новорожденных и их матерей обеспечивают индивидуальными комплектами белья и одеял. Сотрудников, заболевших острыми респираторными, гнойно-воспалительными и другими заболеваниями, отстраняют от работы; родильниц и новорожденных с этими заболеваниями изолируют. Персонал и больные в целях предупреждения рассеивания микробов при кашле, чиханье и разговоре пользуются полимерными масками. Проводят борьбу с носительством полигенных штаммов стафилококка у медицинского персонала. Для создания достаточно напряжённого активного антитоксического иммунитета против стафилококка беременным группы риска (с 32-й недели беременности) вводят стафилококковый анатоксин.

После выписки из родильного дома профилактические мероприятия проводят участковый врач и патронажная сестра, которые следят за организацией и правильным проведением вскармливания и соблюдением санитарно-гигиенического режима, а также за своевременным выявлением и лечением гнойные очагов местной локализации.

Гуртовой Б.Л.; Золотарев И.И.; Ивановская Т.Е.; Каем Р.И.; Лыткин М.И.; Мишарев О.С.; Овруцкий Г.Д.; Пальчун В.Т.; Покровский В.И.; Саркисов Д.С.; Таболин В.А.; Цивильно М.А.

Рекомендуем ознакомится: http://www.ordodeus.ru