Возбудитель заболевания — Mycobacterium marinum — обитает в соленой воде и проникает в организм человека через поврежденную кожу. Заражение происходит во время купания, разделки морской рыбы, чистке аквариума. В месте внедрения возбудителя появляется папула, которая быстро разрастается в бляшку с бородавчатой или чешуйчатой поверхностью. Иногда присоединяется лимфангиит.

Эпидемиология и этиология

Мужчины болеют чаще.

Этиология Mycobacterium marinum .

Люди, контактирующие с морской водой во время работы или досуга.

Заражение происходит в воде. Микобакте-рии проникают через поврежденную кожу.

Заболеваемость увеличивается летом (купальный сезон). Аквариумисты заражаются в любое время года.

Инкубационный период Обычно от нескольких недель до нескольких месяцев.

От нескольких месяцев до нескольких лет,

Многие больные вспоминают о какой-либо травме, полученной в воде. На месте зажившей ранки — «бородавка». Не болит, на ощупь холодная, иногда — зуд. Беспокоит косметический дефект. При локализации над суставом возможно ограничение движений. Болезненность при надавливании, боль при ударе.

• В месте внедрения микобактерий — папула, одна или несколько. Затем появляется узел или бляшка диаметром 1—4 см (рис. 24-28). Поверхность бородавчатая либо покрытая чешуйками (гиперкератоз). В дальнейшем — образование язвы с гнойным или серозно-геморрагическим отделяемым. На дне — грануляции, сверху — корка. Иногда вокруг язвы возникают дочерние папулы, свищевые ходы. После выздоровления (самостоятельного или в результате лечения) остается атрофический рубец.

• Споротрихоидная форма заболевания. Подкожные или внутрикожные мягкие, рыхлые узлы (припухлости) диаметром 1,5— 2 см. Располагаются проксимальнее первичного очага на кистях и предплечьях, выстроены в линию по ходу лимфатического сосуда, чем, собственно, и напоминают споротрихоз. При поражении тканей над локтевым, лучезапястным и меж-фаланговыми суставами клиническая картина весьма напоминает бурсит или артрит.

• Диссеминированная кожная инфекция. Эта форма заболевания встречается редко.

Цвет. Красный, красно-коричневый. Расположение. Обычно — одиночный очаг поражения в месте недавней травмы (например, над межфаланговым суставом кисти). Линейно расположенные узлы на предплечье и плече (как при споротрихозе). Локализация. Типичная локализация — в области костных выступов. У купальщиков: локти, пальцы рук, колени; реже — лодыжки, пальцы ног, ступни, голени и бедра, шея. У аквариумистов: правая рука.

Л и м фоузл ы. Л и мфангиит, увеличение регио- нарных лимфоузлов.

«Бородавка» или язва на конечности Простые бородавки, споротрихоз, североамериканский бластомикоз, эризипелоид, туляремия, бородавчатый туберкулез кожи (возбудитель — Mycobacterium tuberculosis ), нокардиоз, лейшманиоз, сифилис, фрамбе-зия, йододерма, бромодерма, инородное тело (иголка морского ежа, осколок ракушки), доброкачественные и злокачественные новообразования. Выстроенные в линию узлы Стрептококковый (стрептококки группы А) и стафилококковый лимфангииты, споро- трихоз, туляремия, лейшманиоз, нокарди-оз, актиномикоз.

Проба Манту (внутрикожная проба с очищенным туберкулином) часто бывает положительна.

Патоморфология кожи Картина не патогномонична, но позволяет предположить диагноз. Свежие очаги: воспалительная реакция, лимфоциты, нейтро-филы и макрофаги. В эпидермисе — гиперкератоз и акантоз. Старые очаги: больше похожи на туберкулезные гранулемы, так как содержат эпителиоидные клетки и гигантские клетки Лангханса. Казеозного некроза нет. При окраске по Цилю— Нильсену Mycobacterium marinum выявляют только в 50% случаев.

Мазки экссудата и гноя В мазках, окрашенных по Цилю—Нильсену, иногда видны кислотоустойчивые палочки.

Mycobacterium marinum растет при температуре 32°С на среде Л евенштейна—Йенсе-на. Для посева используют биопсийный материал или мазок с поверхности язвы. Материал, полученный при биопсии, предварительно заливают физиологическим раствором и растирают в ступке. Культуры выращивают параллельно при 32°С, 37°С и комнатной температуре. Mycobacteriumma -

rinum не растут при 37°С. Рост начинается через 2—4 нед. Mycobacterium marinum — фотохромогенный микроорганизм, ее культура на свету приобретает лимонно-желтую окраску. При посеве материала из свежих очагов образуется множество колоний, из старых (3 мес и более) — всего несколько.

Типичный анамнез (травма в воде), клиническая картина. Диагноз подтверждают с помощью посева.

Течение и прогноз

Выздоровление, как правило, наступает самостоятельно. Рассасывание папулы или узла занимает от 3 мес до 3 лет. При споротри-хоидной форме длительность заболевания достигает 45 лет.

Эмпирическое. Препарат выбора: миноцик-лин, 100 мг 2 раза в сутки. Препараты резерва: триметоприм/сульфаметоксазол, рифам-пицин, кларитромицин. После выделения Mycobacterium marinum и определения ее чувствительности к антибиотикам. Если возбудитель устойчив к обычным антибиотикам, назначают рифампицин (600 мг 4 раза в сутки) в сочетании с этамбутолом (800 мг 4 раза в сутки). Эта комбинация эффективна у 90% больных. Ее всегда назначают при споротрихоидной форме заболевания.

Рисунок 24-28. Гранулема купальщиков. Красно-фиолетовая бородавчатая бляшка на большом пальце. Больной увлекается разведением экзотических рыб; заболевание возникло после небольшой ссадины

Mycobacterium ulcerans. проникая через поврежденную кожу, вызывает у человека образование обширных безболезненных язв. Чаще всего страдают ноги. Заболевание встречается в Экваториальной Африке и в Австралии.

Эпидемиология и этиология

Женщины болеют чаще.

Дети, подростки, молодые люди.

Mycobacterium ulcerans. Естественная среда обитания бактерии не установлена.

По-видимому, заражение происходит при мелких травмах, полученных в лесу: порез об острый край листа, царапина или укол колючкой. Заболевание распространено в жаркой, влажной, болотистой местности.

Главным образом Африка и Австралия.

Инкубационный период Приблизительно 3 мес.

Многие больные вспоминают о травме, на месте которой впоследствии появился узел, а затем и язва. Боли нет.

Элементы сыпи. Сначала под кожей появляется уплотнение (припухлость), которое постепенно увеличивается в размерах и изъязвляется. Язва распространяется вглубь, в подкожную клетчатку; края ее глубоко подрыты (рис. 24-29). Язвы бывают гигантскими и могут охватывать всю конечность. Локализация. Чаще всего — ноги, так как они чаще травмируются, но встречается и другая локализация.

Ни лихорадки, ни других симптомов интоксикации обычно нет. Регионарные лимфоузлы обычно не увеличены.

Североамериканский бластомикоз, споро- трихоз, нокардиоз, актиномикоз, мицето-ма, хромомикоз, гангренозная пиодермия, базальноклеточный рак кожи, плоскоклеточный рак кожи, гнилостные инфекции мягких тканей. Подкожное уплотнение

Панникулит, мукороз, узловатый васкулит, гнойный миозит.

Посев на обычные среды

Позволяет исключить вторичную бактериальную инфекцию.

Посев на среды для микобактерий

Mycobacterium ulcerans растет при температуре 32-33°С.

Некроз начинается в соединительнотканных прослойках жировой ткани. Язвы окружены грануляционной тканью, содержащей гигантские клетки. Ни казеозного некроза, ни туберкулезных гранулем нет. При окрашивании по Цилю—Нильсену всегда видны кислотоустойчивые палочки.

Клиническая картина, подтвержденная результатами посева биопсийного материала.

Течение и прогноз

Язвы существуют месяцами и годами. Однако в конечном счете большинство больных выздоравливают. После заживления остаются рубцы, возможны контрактуры и лимфедема. Вторичные бактериальные инфекции редки.

• Поскольку Mycobacterium ulcerans растет только при относительно низкой температуре, показаны согревающие компрессы.

• Пораженные ткани иссекают с последующей трансплантацией кожи.

• Антибиотики малоэффективны. Иногда помогает комбинация сульфаметоксазо-ла, рифампицина и миноциклина.

Рисунок 24-29. Язва Бурули. У этого ребенка из Уганды огромная язва с подрытыми краями распространяется на подкожную клетчатку. Гноя нет. (Публикуется с разрешения доктора М. Dittrich )

Инфекции, вызванныеMycobacteriumfortuitum ,Mycobacteriumchelonae иMycobacteriumabscessus

Mycobacterium fortuitum. Mycobacterium chelonae и Mycobacterium abscessus принято называть комплексомMycobacteriumfortuitum . Внедряясь через поврежденную кожу в организм человека, эти бактерии вызывают раневую инфекцию, которая начинается через несколько недель. Заболевание развивается после хирургических вмешательств, инъекций, проникающих ранений.

Эпидемиология и этиология

Среди всех заболеваний, вызываемых Mycobacterium fortuitum. Mycobacterium chelonae и Mycobacterium abscessus. на долю инфекций кожи приходится 60%.

Женщины болеют чаще.

Дети, подростки, молодые люди.

Быстрорастущие микобактерии — Mycobacterium fortuitum. Mycobacterium chelonae и Mycobacterium abscessus .

В Европе преобладают инфекции, вызванные Mycobacterium chelonae ; в США и Африке — Mycobacterium abscessus .

Микобактерии этой группы широко распространены. Их обнаруживают у морских и домашних животных, в почве, пыли и воде (водопроводная вода, источники водоснабжения, аквариумы), в сырых помещениях больниц, в биологических жидкостях.

Микобактерии внедряются через раневую поверхность. 50% случаев приходится на колотые раны, 50% — на операционные раны и инъекции. Источником инфекции может служить даже генциановый фиолетовый, которым делают отметки на коже.

В среднем около месяца (от 1 нед до 2 лет).

Травма, операция (продольная стернотомия, пластические операции на молочных железах), чрескожная катетеризация.

Раневая инфекция, боль.

Элементы сыпи. Инъекционный абсцесс — холодный, без признаков воспаления. Травма, осложнившаяся раневой инфекцией (рис. 24-30): темно-красный узел (инфильтрат) -> абсцесс -> вскрытие абсцесса и отделение серозного экссудата. На фоне иммунодефицита возможно гематогенное распространение инфекции (множественные метастатические абсцессы на конечностях) и поражение суставов (артрит). Расположение. Послеоперационная инфекция: вдоль разреза кожи. Локализация. После хирургических вмешательств (продольная стернотомия, пластические операции на молочных железах) — рубцы. После травм — конечности.

Микобактерии этого комплекса вызывают пневмонит, остеомиелит, лимфаденит, инфекционный эндокардит (в послеоперационном периоде).

Раневые инфекции, вызванные Staphylococ - cus aureus. стрептококками группы А, другими бактериями; инородное тело; аллергический контактный дерматит, кандидоз, аспергиллез.

Посев на обычные среды

Позволяет исключить бактериальную суперинфекцию.

Посев на среды для микобактерии

Колонии Mycobacterium fortuitum. Mycobacterium chelonae и Mycobacterium abscessus вырастают через 2—30 сут, а при пересевах — уже через 1—3 сут.

Патоморфология кожи Микроабсцессы, богатые нейтрофилами, и гранулемы с гигантскими клетками инородных тел. Нередко — некроз, но без образо-

Рисунок 24-30. Флегмона, вызваннаяMycobacteriumchelonae. У этого 40-летнего мужчины, страдающего сахарным диабетом, для коронарного шунтирования был использован фрагмент подкожной вены ноги. Флегмона голени с обширными очагами некроза — результат раневой инфекции, вызванной атипичными микобактериями. Для спасения жизни потребовалась ампутация ноги выше коленного сустава вания казеозных масс. При окрашивании по Цилю—Нильсену внутри микроабсцессов видны кислотоустойчивые палочки.

Клиническая картина, подтвержденная результатами посева биопсийного материала.

Течение и прогноз

Без антибиотиков инфекция становится хронической. Часто требуется хирургическое вмешательство.

Mycobacterium fortuitum. Mycobacterium che -

lonae и Mycobacterium abscessus устойчивы к большинству антимикробных средств, за исключением амикацина, фторхинолонов и некоторых новых макролидов (кларитроми-цин).

При тяжелых инфекциях назначают ами-кацин в сочетании с другим эффективным препаратом в течение 4 нед парентерально, а затем в течение еще 6 мес внутрь. В легких случаях назначают внутрь один из препаратов в течение как минимум 6 нед.

Некрэктомия с отсроченным наложением швов.

Рекомендуем ознакомится: http://dermatology.my1.ru